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症状固定後の治療費
１ はじめに
交通事故の被害に遭われた方は、相手方が保険会社に加入していれば、原則としては、相手方の保険会社が治療費を直接、医療機関に支払うという扱いになることが多いと思います。
一定期間、治療を継続し、症状固定になれば、示談交渉が始まります。
この一定期間については、事故態様や傷害の程度により様々ですが、むちうちの場合は長くて６カ月程度、整形外科領域で骨折があると６か月から１年程度、頭部外傷だと１年から１年半くらいというのが、大まかな整理です（本当に大まかではあります）。
症状固定とは、「怪我の治療を続けてもこれ以上は症状が良くならない」という状態のことですが、基本的には主治医のアドバイスに従ってタイミング等を決めることになります。
この症状固定は、以下に述べるように非常に重要な区切りになります。
２ 症状固定と損害項目
典型的な損害項目を参考に見て行くと、症状固定の前後で、以下の損害が区切られます。
（症状固定前）
・治療費
・通院交通費
・休業損害
・入通院慰謝料
（症状固定後 ※後遺障害が残存することが前提です）
・逸失利益
・後遺障害慰謝料
すなわち、症状固定後は、治療費、それに伴う交通費、休業損害、入通院慰謝料が請求できなくなります。
後遺障害が残存しないケースの場合には、逸失利益や後遺障害慰謝料が請求できないことから、症状固定によって損害が区切られることになります。
３ 症状固定後の治療費
症状固定のタイミングをどうするのかについては、以前、このコラムに記載したことがありますが、症状固定後の治療費は、原則として加害者側には請求できません。
症状固定とは、「怪我の治療を続けてもこれ以上は症状が良くならない」という状態のことを言いますので、治療費を負担して治療を継続する必要性が失われていると判断されるためです。
そのため、もし、治療を継続したい場合には、健康保険に切り替えて自費負担で行っていただく必要があります。
実際には、保険会社の打ち切り後に、健康保険に切り替えて自費で通院し、痛みは残存するものの、例えば、むちうちであれば、半年が経過したために症状固定にして後遺障害申請を行うといったことがあります。
この場合、実際には、交通事故の被害者の方には、まだ痛みは残存しており、治療を継続したいという意向をお持ちの方がいます。しかし、後遺障害診断書を作成し、そこに症状固定日と記載された日以降は、保険会社は基本的には治療費を負担することはありません。
したがって、症状固定日については、このことをよく考えて、医師と相談する必要があります。
交通事故の被害に遭われ、通院を継続している中で、このようなことまで考えて生活するのは非常にストレスが多いと思います。
保険会社から打ち切られた後に、治療を継続するか悩んでいるという方もいると思います。
交通事故の被害に遭われ、お困りの方は、上山法律事務所にご相談ください。
病院との付き合い方
交通事故の被害に遭われ、お怪我を負った場合、病院に入通院される方がほとんどと思います。
整骨院に通院する際の注意点については、当コラムで既に掲載している通りですが、本日は、病院に通院する際に、弁護士として交通事故の被害者の方に接していてよく思うところを書いていきたいと思います。
交通事故の被害者がお怪我を負った場合、一番多い部位は、整形外科領域になると思います。その中でも、追突等によって、むちうちに悩まれる方に多くお会いします。
むちうちの場合、画像上明確に骨折や神経の損傷が見られるケースは多くなく、被害者の方の訴える痛みを前提に、医師も様々な角度から診察していると思います。
しかし、中には、「それほど大した症状ではない」という前提で診察に当たっているお医者さんもおり、交通事故の被害者の方から「主治医に痛みを訴えても取り合ってくれない」等と言われ、病院や主治医の先生と上手く関係を築くことができないケースもあります。
特に、むちうちの場合、交通事故から３カ月程度が経過すると、保険会社から主治医に医療照会がなされるケースがあります。主治医が「軽快」とか「休業の指示はしていない」といった回答をすることで、保険会社は、それを治療費打ち切りの根拠とされてしまうこともあります。
最終的に後遺障害の認定まで見据えた場合には、医師に後遺障害診断書を作成してもらう必要があるため、うまくコミュニケーションが取れない場合には、私どもとしては転院を勧めることもあります。
しかし、交通事故からあまり間が無い状況であればともかく、相当程度通院実績が経ってからの転院は、その理由を勘繰りたくなるところもあろうかと思われますし、そもそも、仕事やご自宅からの距離等の都合で転院の選択自体が持てないという方もいると思います。
対策の難しい問題ではありますが、自分の感じている痛みについては、医師に一貫して伝えるようにして、カルテに残してもらうことを心掛けることが必要です。
後遺障害診断書の作成の段階では、医師によっては、「自覚症状」の欄を空欄やそれに近い内容で作成していたり、必要な検査がなされていないこともあります。
そのため、私ども上山法律事務所では、後遺障害診断書の作成をお願いする際には、病院に同行させていただいたり、主治医の先生にお手紙をお送りしたりしています。
このように、交通事故の被害者の方は、通院しておけばよいというわけではないことを頭に入れておく必要があります。
事故に遭われて、痛みと闘いながら、色々なことを考えなければならない状況の中で、病院についてまで気を回さなければならないのは相当に大変ですが、示談交渉に向けて、症状固定前の通院中であってもアドバイスを得られる弁護士の存在は重要です。
そのため、事故直後から依頼されることをお勧め致します。
通院中にお悩みを抱えている交通事故被害者の方は、是非、上山法律事務所までご相談ください。
整骨院治療について
交通事故の被害に遭われた方で、整骨院に通院される方も多いと思います。
整形外科に比べて遅い時間帯にも対応してくれる傾向もあることから、お仕事をされている方は、整形外科より整骨院の方が頻回に通院しているという案件もよく見受けられます。
しかし、注意が必要です。
整骨院への通院については、保険会社は抵抗を持っています。治療費の打ち切りが整形外科に比べて早まったりすることがあります。また、示談交渉の段階になって、保険会社の方が整骨院への通院の必要性を否定するケースもあります（訴訟の段階に至ると、この傾向は顕著です）。
一般に、整骨院治療は、以下の要件を満たす必要があるとされています。
１ 医師の指示がある場合
医師の指示がある場合には、医師による治療の一環といえるからです。
２ 医師の指示がない場合
医師の指示がない場合は、医師の指示があったと認められるのと同等の、以下の諸条件を満たす必 要があります。
➀ 施術を受ける必要性があること（整形外科での治療のほかに施術を受ける必要があったか）
② 施術の合理性があること（必要な部位に関して施術が行われたか）
③ 施術の相当性があること（怪我の程度に比して施術内容・期間・費用などが相当だったか）
④ 施術の有効性（施術によって具体的な効果が認められたか）
もっとも、上記１～４の条件が満たされた場合でも、全額の支払いを受けることができるのは稀で割合的な減額がされることもあります。
保険会社の方で、整骨院に費用を支払っていたら、それを容認していたのではないかと思われるかもしれません。しかし、裁判所はそのように認定はしてくれません。
整骨院での通院を継続する場合には、上記の要件を満たすかの確認が必要です。
また、整骨院の通院だけに偏るだけでなく、定期的な整形外科への通院と併用することをお勧め致します。整形外科への定期的な通院があれば、治療継続の必要性は認められやすくなりますし、後遺障害の申請を行う際にも、整形外科への定期的な通院が無いと、後遺障害診断書の作成をお願いする際に支障が出る可能性があります。
治療中の対応方法を間違えないことも重要です。事故に遭われて不安がありましたら、いつでも上山法律事務所にご相談ください。
